○山形村国民健康保険診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要綱

平成12年4月1日

告示第22号

(目的)

第1条 この要綱は、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)の規定に基づく国民健康保険の医療の診療及び調剤報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示に係る事務の取扱いに関し、個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に配慮するとともに、業務の円滑かつ適正な遂行のため必要な事項を定めることを目的とする。

(レセプトの範囲)

第2条 開示の対象とするレセプトは、過去5年間分のものとし、かつ、開示の申請に係る被保険者等(国民健康保険法に規定する被保険者で、同法に基づく療養の給付を受けたものをいう。以下同じ。)本人に関するものに限る。

(申請者の範囲)

第3条 開示の申請ができる者は、次に掲げるものとする。

(1) 被保険者等本人(過去において被保険者等であった者を含む。)

(2) 被保険者等が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(3) 被保険者等から開示の申請に関する委任を受けた弁護士

(4) 被保険者等が死亡している場合にあっては、当該被保険者等の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)

(5) 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(6) 遺族からの開示の申請に関する委任を受けた弁護士

(被保険者等からの開示の申請)

第4条 前条第1号から第3号までに規定する者が開示の申請をしようとするときは、診療報酬明細書等開示申請書(様式第1号。以下「開示申請書」という。)を村長に提出しなければならない。

2 村長は、開示申請書の提出を受けたときは、開示申請書を提出した者(以下「申請者」という。)の本人確認を行うものとする。

3 村長は、前項の申請者に対し、別に定めるレセプト開示に係る説明書を配布し、次に掲げる事項について説明し理解を求めるものとする。

(1) 開示申請者の本人確認の必要性

(2) 保険医療機関等に対する事前確認の必要性

(3) 保険医療機関等が開示に同意しなかった場合については開示ができないこと。

(4) 開示申請のあったレセプトが存在しない場合については開示できないこと。

(5) 診療内容に係る照会については対応できないこと。

(6) 交付の方法

(7) 交付までの所要日数

(8) 開示申請に必要な書類

(9) レセプトには診療内容全てが記載されているものではないこと。

第5条 村長は、次に掲げるいずれかの書類(有効な原本に限る。)の提出又は提示を求めて申請者(弁護士を除く。)の本人確認をするものとする。

(1) 次のうちいずれか1点

運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの)

(2) 次のうちいずれか2点(a+b又はa+a)

a

健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、申請書に押印した印の印鑑登録証明書

b

次のうち写真が貼ってあるもの

会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書

2 村長は、被保険者等の氏名が婚姻等により開示の申請時と診療時とで異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

3 村長は、申請者のうち法定代理人から開示の申請があったときは、被保険者が未成年者又は成年被後見人であり、かつ、申請者が親権者又は成年後見人であることを、次に掲げる書類のうち必要と認められるものの提出又は提示を求め確認するものとする。

(1) 戸籍謄本(抄本)

(2) 住民票

(3) 後見開始の審判書

(4) 家庭裁判所の証明書

(5) 前各号に掲げるもののほか、法定代理関係を確認し得る書類

4 村長は、申請者のうち弁護士から開示の申請があったときは、次に掲げる確認により当該弁護士の本人確認を行わなければならない。

(1) 日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の滞用する記章及び同会則第24条に定める登録番号の提示による確認

(2) 当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示による確認(身分証明書等がない場合は、第1項第1号に掲げる書類の提出又は提示による確認)

5 村長は、弁護士から開示の申請があったときは、被保険者等の署名・押印のある委任状及び委任状に押印された印鑑の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者等から開示の申請に関する委任があることを確認しなければならない。

6 第1項から第4項までの規定により書類の提示をもって確認を行ったときは、提示された書類を複写するものとする。

(開示申請書の受理)

第6条 村長は、開示申請書の受理に当たっては、開示申請書に受付日付印を押印のうえ申請者へ当該開示申請書の写しを交付するものとする。

(開示等の照会)

第7条 村長は、開示することによって被保険者等が傷病名等を知ったとしても被保険者等の診療上支障が生じないかどうかを、次項に定める照会により主治医に対して確認しなければならない。

2 村長は、診療報酬明細書等開示照会書(様式第2号)に回答期限(発信日から14日間)及び開示の申請のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、開示の適否について照会するものとする。

3 レセプトを開示することにより被保険者等の診療上支障が生じない場合は開示と、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合は部分開示と、診療上支障が生じる場合は不開示と区分するものとする。

(開示等の決定)

第8条 村長は、保険医療機関等から診療報酬明細書等開示回答書(様式第3号)により前条の照会に対する回答があったときは、その回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定する。

2 村長は、前項に定めるもののほか、次の各号のいずれかに該当するときは、開示の決定をするものとする。

(1) 前条に定める照会をした際に示した回答期限内に当該保険医療機関から回答がなかった場合で、電話等により回答の要請をしたが、なお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。

(2) 保険医療機関等の廃止等の事情により、当該保険医療機関に対して前条に定める照会を行うことができないとき。

(3) 前条に定める照会をしたが送達不能で返戻され、当該保険医療機関を所轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

(調剤の報酬明細書の開示手続き)

第9条 村長は、調剤の報酬明細書を前条の規定により開示又は部分開示するときは、当該調剤の報酬明細書を発行した保険薬局に対し調剤報酬明細書開示通知書(様式第4号)により速やかに通知するものとする。

(開示又は部分開示の方法)

第10条 村長は、開示申請書において窓口交付を希望した申請者に対し、第8条の規定により開示又は部分開示の決定をしたときは、次により開示するものとする。

(1) 村長は、診療報酬明細書等開示交付通知書(様式第5号。以下「開示交付通知書」という。)により速やかに申請者に通知するものとする。この場合において、開示できる期間は、開示交付通知書を発送した日から1ヵ月間とする。

(2) 開示交付通知書の送付を受けた申請者は、当該開示交付通知書を村長に提示するものとする。

(3) 村長は、前項の申請者の本人確認を第5条の規定に準じて行う。ただし、開示申請書の提出時に本人確認のため提出された書類又は提示された書類の写しにより本人確認ができるときは、書類の提出及び提示は必要としない。

(4) 村長は、交付しようとするレセプトの写し(以下「交付用レセプト」という。)に国民健康保険法に規定する保険者名及び開示日を押印し、申請者に交付するものとする。

(5) 申請者は、交付用レセプトを交付されたときは、開示申請書の所定の欄に署名しなければならない。

2 村長は、開示申請書において郵送交付を希望した申請者に対し、第8条の規定により開示又は部分開示の決定をしたときは、次により開示するものとする。

(1) 村長は、診療報酬明細書等開示交付送付書(様式第6号)に保険者名及び開示日を押印した交付用レセプトを添えて、申請者に速やかに送付するものとする。この場合において、送付先は開示申請書に記載された住所とする。

(2) 交付用レセプトを受領した申請者は、受領した旨を村長に速やかに通知しなければならない。

(3) 村長は、交付用レセプトが送達不能で返戻され、返戻された日から1ヵ月以内に連絡がない場合は、当該交付用レセプトは、交付しないものとする。

3 交付用レセプトの交付部数は1部とする。

(不開示等の手続き)

第11条 村長は、第8条の規定により不開示の決定をしたときは、診療報酬明細書等不開示通知書(様式第7号)により速やかに申請者に通知するものとする。この場合において、送付先は、開示申請書に記載された住所とする。

(遺族等からの開示の申請)

第12条 第3条第4号から第6号までに規定する者(以下「遺族等」という。)が開示の申請をしようとするときは、第4条(第4条第3項第2号及び第3号は除く。)第5条及び第6条の規定を準用し開示の申請をするものとする。この場合において、第4条第1項中「前条第1号から第3号までに規定する者」とあるのは「第3条第4号から第6号までに規定する者」と、第5条第3項及び第5項中「被保険者等」とあるのは「遺族」読み替えるものとする。

2 村長は、前項の規定により開示申請書を受付したときは、開示の決定をする。

3 前項の開示の方法は、第10条の規定を準用するものとする。この場合において同条中「第8条の規定により開示又は部分開示」とあるのは「第12条第2項の規定により開示」と「交付用レセプト」とあるのは、「コピーレセプト」と読み替えるものとする。

4 村長は、遺族等から開示申請書の提出を受けたときは、第5条に定めるもののほか、被保険者等の死亡の事実及び当該被保険者等の遺族であることを、次に掲げる書類のうち必要と認められるものの提出又は提示を求めて確認しなければならない。この場合において、同条第6項の規定を準用する。

(1) 戸籍謄本(抄本)

(2) 住民票(除票)

(3) 死亡診断書

5 村長は、コピーレセプトを遺族等に第2項の規定により開示するときは、当該保険医療機関等(調剤の報酬明細書を開示する場合においては、保険薬局を含む。)に対し、診療報酬明細書等開示報告書(様式第8号)により速やかに通知するものとする。

(不存在)

第13条 村長は、開示申請があったレセプトについて調査しても、なおその存在が確認できないときは不存在とし、診療報酬明細書等不存在通知書(様式第9号)により速やかに申請者に通知しなければならない。この場合において、送付先は、開示申請書に記載された住所とする。

(開示等に係る処理期間等)

第14条 村長は、開示申請書を受付からの処理期間が1ヵ月を超えるときは、申請者に診療報酬明細書等開示遅延通知書(様式第10号)により遅延の通知をするものとする。

(書類の整理保管)

第15条 村長は、開示申請書の受理から開示等の通知及び交付に至るまでの処理経過について、レセプト開示処理経過簿(様式第11号)に整理し進捗状況を把握しなければならない。

(補則)

第16条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、村長が別に定める。

附 則

この告示は、平成12年4月1日から施行する。

附 則(平成23年1月26日告示第4号)

(施行期日)

1 この告示は、公表の日から施行する。

(経過措置)

2 この告示の施行の日前に作成された老人保健の医療の診療及び調剤報酬明細書等の開示に係る事務の取扱いについては、なお従前の例による。

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山形村国民健康保険診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要綱

平成12年4月1日 告示第22号

(平成23年1月26日施行)