山形村では不妊・不育症治療を行なっているご夫婦に、医療費の一部を助成いたします。
対象
- 申請年度内の治療にかかった経費であること
- 村内に1年以上住所を有していること
- 戸籍法の夫婦で、結婚後1年以上経過していること
- 夫婦に村税等の滞納がないこと
- 長野県の実施する「不妊治療(先進医療)費助成」「不育症治療支援助成」で受領した補助金額を除く経費であること
補助金額
- 治療費1組につき治療費の2分の1で20万円が上限です。
- 補助金は1組の夫婦につき1年度1回を限度に通算5回を限度として補助します。
例えば・・・
不妊・不育症治療に80万円かかって、長野県助成金を30万円もらった場合
(80万円-30万円)×1/2=25万円
20万円が上限なので、山形村からの補助金は20万円となります。
申請に必要な書類
- 申請書類(保健福祉センターに置いてあります)
- 申請書
- 請求書
- 医療機関の不妊・不育症治療証明書
- 医師の処方に基づく薬局での医薬品証明書
- 不妊・不育症治療に要した治療費の領収書
- 印鑑
- 振込口座を確認できるもの
詳細は保健福祉課にお問い合わせください。
申請書・証明書・請求書のダウンロードはこちら
申請書・証明書(医療機関、薬局)・請求書 (DOCX 19.1KB)
申請書・証明書(医療機関、薬局)・請求書 (PDF 134KB)