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新型コロナワクチン接種の予診票記入例(予約済みの方へ)※重要

高齢者対象の新型コロナワクチン接種の予約が開始しています。

ご予約いただいた方は接種日に【接種券、予診票、本人確認書類、お薬手帳(お持ちの方)】をお忘れないようにお持ちのうえご来場ください。

(1)ワクチン接種当日の体温を測定し記入してください。

(2)持病をお持ちの方は、接種日までに接種可能かどうか主治医の確認が必ず必要となります。

予診票の記入欄に「病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。」という項目がありますので、記入してから会場へお越しください。この欄の記入がないと、新型コロナワクチン接種を受けられない可能性があります。

(3)新型コロナワクチン接種希望書の日付は、接種を受ける日をご記入ください。

 

来場時は接種をスムーズに行うため、記入漏れがないか再度ご確認をお願いします。

記入例.pdf (PDF 275KB)B)

※いちいの里が接種会場となっているため、接種日は休館となります。

休館のおしらせ5月.pdf (PDF 188KB)

 

 

 

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