不妊・不育症治療補助を申請される方へ

山形村では不妊・不育症治療を行なっているご夫婦に、医療費の一部を助成いたします。

対象

• 申請年度内の治療にかかった経費であること
• 村内に1年以上住所を有していること
• 戸籍法の夫婦で、結婚後1年以上経過していること
• 夫婦に村税等の滞納がないこと
• 長野県の実施する「不妊治療（先進医療）費助成」「不育症治療支援助成」で受領した補助金額を除く経費であること

補助金額

• 治療費1組につき治療費の2分の1で20万円が上限です。
• 補助金は1組の夫婦につき1年度1回を限度に通算5回を限度として補助します。

例えば・・・

不妊・不育症治療に80万円かかって、長野県助成金を30万円もらった場合
(80万円－30万円)×1/2＝25万円
20万円が上限なので、山形村からの補助金は20万円となります。

申請に必要な書類

1. 申請書類（保健福祉センターに置いてあります）
   • 申請書
   • 請求書
   • 医療機関の不妊・不育症治療証明書
   • 医師の処方に基づく薬局での医薬品証明書
2. 不妊・不育症治療に要した治療費の領収書
3. 印鑑
4. 振込口座を確認できるもの

詳細は保健福祉課にお問い合わせください。

申請書・証明書・請求書のダウンロードはこちら

申請書・証明書（医療機関、薬局）・請求書 (DOCX 19.1KB)

申請書・証明書（医療機関、薬局）・請求書 (PDF 134KB)