HPVワクチンの積極的な接種勧奨の差し控えにより、定期接種の対象年齢である小学校6年生～高校１年生相当の期間に公費で接種できる機会を逃した方が、定期接種の期間を過ぎた後に自費で接種した場合は、接種費用の払戻し（償還払い）を行います。払戻しをご希望する方は、下記の項目をよくお読みのうえ、期間までに申請してください。
※ご注意
申請先は、令和4年4月1日時点で住民票がある市町村となります。
対象者
（１）令和4年4月1日時点で山形村民の方（その後村外に転出していても対象です）
（２）平成９年４月２日～平成１８年４月１日生まれまでの女子。
（３）16歳となる年度の最終日までに、3回の接種を完了していないこと。
（４）17歳となる年度の初日から令和3年度の最終日までに、国内の医療機関でＨＰＶワクチン（サーバリックス、ガーダシル）の任意接種を受け、実費を負担したこと。
※９価HPVワクチン（シルガード９）は対象外です。
（５）償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていないこと。
申請期限
令和7年3月31日まで
申請場所
山形村 保健福祉センターいちいの里
申請に必要な書類
（１）申請書兼請求書（窓口にもあります）
（２）ＨＰＶワクチン接種記録が確認できるもの（母子手帳、予防接種済証、接種済の記載のある予診票のコピー等）
※（２）の種類が提出できない場合、接種された医療機関で下記証明書の交付を受け、原本を提出してください。
（３）接種費用の支払いを証明する任意接種分の書類（領収書や明細書等、支払い証明書等の原本）
（４）申請者の氏名、生年月日、住所が確認できる書類（運転免許証、マイナンバーカード等）
償還額
（１）接種した回数分が対象になります。（最大３回）
（２）接種１回につき、申請した年度の山形村が契約してる予防接種相互乗り入れの委託単価が上限となります。
※ただし予防接種以外の費用、交通費・文書料などは払戻しの対象外です。
申請書様式のダウンロードはこちら
その他
- 令和4年4月1日時点で、山形村以外の市町村に住民票がある方は、接種当日に山形村民であっても村から償還払いを受けられません。
- また、保護者が令和4年4月1日時点に山形村に在住されていても、接種を受けた方の住民票が山形村にない場合は、村から償還払いを受けられません。
- 接種を受けた方が、令和4年4月1日に住民票のある自治体へお問い合わせください。
- 接種費用の支払いを証明する書類または接種記録が確認できる書類が紛失等でお手元にない場合、接種証明書（病院用） (DOCX 15.8KB)を接種を受けた医療機関に記入していただくことで、その代わりとすることができます。
- 医療機関に記入してもらう際、文書料等が発生する可能性があります。文書料等は全額自己負担となり、償還払いの対象外です。
目的ナビ
