福祉用具購入・住宅改修について

1. 腰掛便座
2. 自動排泄処理装置の交換可能部品
3. 排泄予測支援機器
4. 入浴補助用具(入浴用いす、浴槽用てすり、浴槽用いす、入浴台、浴室用すのこ、浴槽内すのこ、入浴用介助ベルト)
5. 簡易浴槽
6. 移動用リフトのつり具の部分歩行器(歩行車を除く)
7. 固定用スロープ
8. 歩行器(歩行者を除く
9. 歩行補助つえ

※7～9については、令和6年4月から利用者が購入するか貸与を受けるかを選択できる、選択制対象品目になりました。

• 福祉用具購入費支給申請書
• 領収書(原本)
• 福祉用具購入品のカタログのコピー

◎排泄予測支援機器購入の場合は、次の書類も提出してください。

• 排泄支援予測機器確認調書 (DOCX 11.4KB)

　　確認調書のほかに以下いずれかの医学的な所見が確認できる書類を提出してください。

• 介護認定調査における主治医意見書
• サービス担当者会議等における医師の所見
• 介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
• 個別に取得した医師の診断書　など

[書類ダウンロード]　　福祉用具申請書 (DOCX 16.8KB)

1. 手すりの取り付け
2. 段差の解消
3. 滑りの防止、移動の円滑等のための床・通路面の材料変更
4. 開き戸から引き戸等への扉の取り替え
5. 和式から洋式への便器の取り替え　等

【改修前の事前書類】

山形村では、着工前に保健福祉課職員による現地確認を実施します。

• 住宅改修が必要な理由書(任意様式)
• 改修前の状態を日付入りで撮影したもの
• 見積書
• 図面　
• 改修予定の住宅の名義人が被保険者以外の場合・・住宅改修の承諾書 (DOCX 15.5KB)

【改修後の申請書類】

職員による現地確認実施後に「決定通知書」が発行されます。

※決定日前に工事が実施された場合は決定が取り消される可能性があります。

• 住宅改修申請書 (DOCX 16.9KB)
• 改修後の状態を日付入りで撮影したもの
• 工事費内訳書
• 領収書(原本)