※令和6年4月1日より、申請に必要な各様式が国が示した様式へ変更となります。
大変申し訳ありませんが、現在準備中です。
申請をする予定がある場合は大変お手数ですが、山形村役場保健福祉課介護保険係へご連絡をお願いいたします。
電話番号:0263-97-2100
【旧様式】（令和6年3月31日まで）
- 第1号様式 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所.xlsx (XLSX 29.6KB)
- 第2号様式 変更届出書.xlsx (XLSX 23.1KB)
- 第2号の2様式 再開届出書.xlsx (XLSX 21.1KB)
- 第3号様式 廃止・休止届出.xlsx (XLSX 24KB)
- 第4号様式 指定辞退届出書.xlsx (XLSX 22.5KB)
- 第5号様式 指定更新申請書.xlsx (XLSX 26KB)
- 付表3 小規模多機能型居宅介護事業所.xlsx (XLSX 47.6KB)
- 付表4 認知症対応型共同生活介護事業所.xlsx (XLSX 41.1KB)
- 付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所.xlsx (XLSX 38KB)
- 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所.xlsx (XLSX 46.9KB)
- 付表9 地域密着型通所介護.xlsx (XLSX 30KB)
- 参考様式1-3 勤務表 小規模多機能型居宅介護.xlsx (XLSX 219KB)
- 参考様式1-4 勤務表 認知症対応型共同生活介護.xlsx (XLSX 218KB)
- 参考様式1-5 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護.xlsx (XLSX 197KB)
- 参考様式1-6 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護.xlsx (XLSX 321KB)
- 参考様式1-9 勤務表 地域密着型通所介護.xlsx (XLSX 305KB)
- 参考様式2 管理者経歴書.xlsx (XLSX 16.5KB)
- 参考様式3 平面図.xlsx (XLSX 11.9KB)
- 参考様式4 設備等一覧表.xlsx (XLSX 12.9KB)
- 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx (XLSX 11KB)
- 参考様式6 誓約書.xlsx (XLSX 21.2KB)
- (参考)「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧(地密・居宅介護支援).xlsx (XLSX 15.8KB)
- (参考)添付書類一覧(指定申請時)(地密・居宅介護支援).xlsx (XLSX 15KB)
- (参考)変更届への標準添付書類一覧(地密・居宅介護支援).xlsx (XLSX 24.4KB)
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