訪問型サービス申請書類一式

※令和6年4月1日より、申請に必要な各様式が国が示した様式へ変更となります。

大変申し訳ありませんが、現在準備中です。

申請をする予定がある場合は大変お手数ですが、山形村役場保健福祉課介護保険係へご連絡をお願いいたします。

電話番号:0263-97-2100

【旧様式】（令和6年3月31日まで）

山形村介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービスの申請に係る提出書類一覧 (XLS 25.5KB)
介護予防・日常生活支援総合指定申請書 (XLSX 28.6KB)
訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 (XLSX 38KB)
事業所の平面図等 (XLSX 11.6KB)
事業所の設備等に係る項目一覧表 (XLSX 12.6KB)
経歴書 (DOC 39.5KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLSX 10.6KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問型) (XLSX 107KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (XLSX 25.2KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (XLSX 24.2KB)
誓約書 (XLSX 12.9KB)
変更届出書 (XLSX 22.2KB)
(参考)変更届への標準添付書類一覧 (DOCX 13.6KB)
廃止・休止届出書 (XLSX 23.7KB)
指定・更新申請書 (XLSX 25.7KB)
再開届出書 (XLSX 20.9KB)