※令和6年4月1日より、申請に必要な各様式が国が示した様式へ変更となります。
大変申し訳ありませんが、現在準備中です。
申請をする予定がある場合は大変お手数ですが、山形村役場保健福祉課介護保険係へご連絡をお願いいたします。
電話番号:0263-97-2100
【旧様式】令和6年3月31日まで
- 山形村介護予防・日常生活支援総合事業通所型サービスの申請に係る提出書類一覧 (XLS 27KB)
- 介護予防・日常生活支援総合指定申請書 (XLSX 28.6KB)
- 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 (XLSX 41.4KB)
- 事業所の平面図等 (XLSX 11.6KB)
- サービス提供実施単位一覧表 (XLSX 17.3KB)
- 事業所の設備等に係る項目一覧表 (XLSX 12.6KB)
- 経歴書 (DOC 39.5KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLSX 10.6KB)
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(通所型) (XLSX 305KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (XLSX 25.2KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (XLSX 24.2KB)
- 誓約書 (XLSX 12.9KB)
- 変更届出書 (XLSX 22.2KB)
- (参考)変更届への標準添付書類一覧 (DOCX 13.6KB)
- 廃止・休止届出書 (XLSX 23.7KB)
- 指定・更新申請書 (XLSX 25.7KB)
- 再開届出書 (XLSX 20.9KB)
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