新規指定及び変更等に係る様式について掲載しています。
指定新規・更新、変更等申請
申請書様式
- 別紙様式第二号(一)指定申請書 (XLSX 19.1KB)
- 別紙様式第二号(二)指定更新申請書 (XLSX 15KB)
- 別紙様式第二号(三)廃止・休止届出書 (XLSX 11.5KB)
- 別紙様式第二号(四)変更申請書 (XLSX 12.3KB)
- 別紙様式第二号(五)再開届出書 (XLSX 9.5KB)
- 別紙様式第二号(六)指定辞退届出書 (XLSX 10.5KB)
- 別紙様式第二号(七)指定介護予防支援委託(変更)の届出書 (XLSX 19.1KB)
添付書類一覧
- 付表第二号（十一） 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト (XLSX 20.4KB)
- 付表第二号(十二)指定介護予防支援事業所の指定に係るチェックリスト (XLSX 20.4KB)
- 付表第二号(六)小規模多機能型居宅介護事業所指定に係るチェックリスト (XLSX 22.7KB)
付表
- 付表第二号(十一)指定居宅介護支援事業所指定等に係る記載事項 (XLSX 12KB)
- 付表第二号(十二)指定介護予防支援事業所指定等に係る記載事項 (XLSX 12KB)
- 付表第二号(六)小規模多機能型居宅介護事業所指定等に係る記載事項 (XLSX 24.5KB)
標準様式
- 2-3 標準様式1 勤務表 居宅介護支援 (XLSX 76.8KB)
- 2-3 標準様式1 勤務表 小規模多機能型居宅介護 (XLSX 160KB)
- 2-3 標準様式2 管理者経歴書 (XLSX 11.1KB)
- 2-3 標準様式3 平面図 (XLSX 6.9KB)
- 2-3 標準様式4 設備等一覧表 (XLSX 7.82KB)
- 2-3 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLSX 6.44KB)
- 2-3 標準様式6 誓約書 (XLSX 15.6KB)
- 2-3 標準様式7 介護支援専門員一覧 (XLSX 6.19KB)
加算関係
新規指定申請時や加算を新たに算定する場合、また取得している加算を取り下げる場合は、事業費算定に係る体制等に関する届出が必要です。
加算に係る変更の提出期限(介護職員処遇改善加算以外)は、算定開始月の前月15日までです。下記届出書及び体制等状況一覧表を提出してください。
介護給費算定に係る体制届に関する届出書
別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞ (XLSX 19.6KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
別紙1-1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） (XLSX 29.6KB)
別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防支援） (XLSX 22.3KB)
別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） (XLSX 27.4KB)
添付書類
別紙14-5サービス提供体制強化加算に関する届出書(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護) (XLSX 15.5KB)
別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書 (XLSX 15.8KB)
別紙36 特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (XLSX 13.5KB)
別紙36-2特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所） (XLSX 12KB)
別紙44 認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） (XLSX 14.1KB)
別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） (XLSX 12.3KB)
介護職員等処遇改善加算
提出方法
原則、「電子申請・届出システム」での提出となります。
※期限内の電子申請が困難な場合はあらかじめ担当へご相談ください
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