介護予防・日常生活支援総合事業申請様式

新規指定及び変更等に係る様式について掲載しています。

※居宅介護支援・介護予防支援・地域密着型サービス事業所の指定に関する様式集はこちらから

※福祉用具、住宅改修の届出についてはこちらから

指定新規・更新申請

申請書様式

別紙様式第三号(四)　指定申請書 (XLSX 17.3KB)

※事業開始1ヶ月前までに申請が必要です。下記「添付書類一覧」に記載のある書類と併せて提出してください。

別紙様式第三号(五)　指定更新申請書 (XLSX 14.6KB)

※有効期間内に下記「添付書類一覧」に記載のある書類と併せて提出してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

添付書類一覧

付表第三号(一)訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項　添付書類・チェックリスト (XLSX 8.35KB)

付表第三号(二)通所型サービス事業所の指定に係る記載事項　添付書類・チェックリスト (XLSX 7.7KB)

付表

付表第三号(一)訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (XLSX 16.4KB)

付表第三号(二)通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (XLSX 32.7KB)

変更届、廃止・休止届、再開届

届出書様式

別紙様式第三号(一)　変更届出書 (XLSX 11.5KB)

※法令で定める事項に変更があったときは、変更があってから10日以内に変更届を提出してください。　　　

別紙様式第三号(三)　廃止・休止届出書 (XLSX 11.4KB)

※事業休止または廃止する1ヶ月前までに提出してください。

別紙様式第三号(二)　再開届出書 (XLSX 9.43KB)

※休止中の事業を再開する1ヶ月前までに下記「(標準様式１）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」と併せて提出してください。

標準様式　

加算関係

新規指定申請時や加算を新たに算定する場合、また取得している加算を取り下げる場合は、事業費算定に係る体制等に関する届出が必要です。

加算に係る変更の提出期限（介護職員処遇改善加算以外）は、算定開始月の前月15日までです。下記届出書及び体制等状況一覧表を提出してください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙50 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ (XLSX 16.3KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (XLSX 18.5KB)

添付書類

別紙10 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 (XLSX 15.9KB)

別紙14-7 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス) (XLSX 13.2KB)

介護職員等処遇改善加算

○令和8年度介護職員等処遇改善加算

提出方法

原則、「電子申請・届出システム」による提出となります。

※期限内の電子申請が困難な場合はあらかじめ担当へご相談ください